תבעתם אובדן כושר עבודה – וחברת הביטוח דחתה אתכם? לא מדובר בסוף פסוק. מדריך מעשי ותכליתי – שיסייע לכם למצות את זכויותיכם
מאת: עו"ד אבי משען, עו"ד תביעות אובדן כושר עבודה
חליתם במחלה כלשהי או נפצעתם מתאונה ואינכם מסוגלים יותר לעבוד? בדיוק בשביל סיטואציות כאלה קיים ביטוח אובדן כושר עבודה. אם יש ברשותכם ביטוח מסוג זה, דרך ביטוח המנהלים או הפנסיה שלכם, עליכם לקחת בחשבון שקיימים ניואנסים שונים בפוליסה.
בשורות הקרובות, נבקש להרחיב בנושא, כדי להאיר "פינות" שונות הנוגעות לביטוח אובדן כושר עבודה ולסייע לכל העובדים שזקוקים לידע בנושא בזמן אמת.
- השכר המבוטח הוא הקובע – ולא הברוטו
אדם שברשותו ביטוח אובדן כושר עבודה ומאבד את כושרו לעבוד, יכול לקבל פיצוי חודשי בגובה 75% מהשכר המוצהר. לעניין זה, חשוב להבהיר כי השכר הקובע הוא השכר המבוטח ולא שכר ברוטו.
לדוגמה: עובד מרוויח שכר יסוד של 5,000 שקלים; ומעבר לכך, מקבל תוספות שמגדילות את הברוטו שלו ל-20 אלף שקלים. אם השכר המבוטח שעל-פיו מפריש העובד פרמיות מדי חודש הוא 5,000 ש"ח, והעובד יגיע, חס וחלילה, למצב של אובדן כושר עבודה, השכר שלפיו יבוצע החישוב יהיה 5,000 שקלים, כך שהעובד יהיה זכאי לכיסוי 75% מהסכום (כלומר: 3,750 שקלים).
- לא לכל ביטוח יש אותו כיסוי
חשוב לבדוק את סוג הכיסוי של הביטוח. לא לכל פוליסה יש אותו כיסוי – והדבר משליך על הפרמיה שתידרשו לשלם. כך, לדוגמה: קיימים כיסויים כלליים ופחות אטרקטיביים, שיקנו לכם פיצוי רק במקרה שבו לא תהיו מסוגלים כלל לעבוד, בכל סוג של עבודה.
לעומת זאת: קיימים כיסויים רחבים יותר, שבמסגרתם ניתן לאדם כיסוי בכל מקרה שבו הוא לא יכול לחזור למשלח ידו (למשל: עריכת דין), גם אם הוא יכול לעבור לעבוד בעיסוק אחר.
כמו כן, קיימים כיסויים אחרים, שמעניקים לאדם פיצוי בכל מקרה שבו הוא לא מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו ואת ניסיונו.
- חברת הביטוח דחתה את התביעה ומנסה להתנער מכם?? אל תתייאשו
בדרך כלל, חברות הביטוח ינסו להתנער מכם – ולמצוא את הפרצות הקיימות בפוליסה. עם זאת, גם אם חברת הביטוח תחליט לדחות את תביעתכם – דעו שזהו לא סוף פסוק! ניתן להגיש לחברות הביטוח ערר על החלטותיהן; ואם גם הערר אינו מועיל, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט בדרישה לתשלום הפוליסה. פעמים רבות, כאשר מוגשת תביעה, בית המשפט ממליץ לחברת הביטוח להגיע לפשרה עם המבוטח.
- צפו ל"משחק כפול" עם הביטוח הלאומי
אם פניתם לביטוח הלאומי, לצורך תביעה לאובדן כושר עבודה, חברות הביטוח יעשו שימוש בנתונים, אבל רק כאשר הנתונים "נוחים" עבורן. כך, למשל: אם ביטוח לאומי קבע לכם אחוזי נכות גבוהים, ייטו חברות הביטוח להתנער מקביעה זו ולטעון כי הקביעה אינה מחייבת אותן. מנגד, אם הביטוח הלאומי דחה את תביעתכם לנכות כללית (ראו בהמשך), חברות הביטוח עשויות לעוט על קביעה זו ולאמץ אותה בחום.
- בדקו ממתי הכיסוי הביטוחי שלכם
אלמנט קריטי נוגע לתאריך ההצטרפות לביטוח. לדוגמה: מבוטח מצטרף לביטוח כאשר הוא מאובחן כבר כחולה סוכרת. כך, ייתכן שכאשר המבוטח יטען שנים לאחר מכן כי איבד את כושרו לעבוד בעקבות מחלה, חברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה שאובדן כושר העבודה נובע מהמחלה הקיימת (על אף שהמבוטח יכול לטעון כי יידע בנוגע לכך את חברת הביטוח עוד בזמן החיתום על הפוליסה).
פעמים רבות, חברות הביטוח מנסות להיתלות במחלה מסוימת שעליה דיווח המבוטח, על אף שאין קשר בינה לבין זו שממנה סובל התובע והיא שגרמה לאובדן כושר העבודה (לדוגמה: אדם שסובל מסוכרת – ושנים לאחר מכן עבר אירוע מוחי שבעקבותיו הוא מאבד את כושר עבודתו).
בסיטואציות כאלה, יש לפנות לבית המשפט, בטענה כי לא מחלת הסוכרת היא שהובילה לאובדן כושר העבודה ולבקש כי יורה לחברת הביטוח לשלם למבוטח את ביטוח אובדן כושר העבודה המגיע לו. לחילופין ניתן לטעון כי היה על חברת הביטוח לדעת זאת ומשהחריגה רק את מחלת הסוכרת וקיבלה את בקשת המבוטח לבטח עצמו בחברתה – עליה גם לשלם לכשיארע מקרה הביטוח. כל מקרה לגופו.
- היו ערים לתקופת ההתיישנות
בתביעות הנוגעות לביטוח, תקופת ההתיישנות קצרה יחסית – ועומדת על 3 שנים בלבד. עם זאת, ההתיישנות בכל הנוגע לאובדן כושר עבודה קצת שונה ביחס לעילות אחרות, מאחר שעילה זו מתחדשת בכל יום שבו המבוטח אינו יכול לצאת לעבודה.
הסבר בנוגע לכך: במקרה של אדם שנופל לבור ברחוב ושובר את הרגל, עילת התביעה נוצרת באותו רגע ומתיישנת. לעומת זאת, בכל הנוגע לאובדן כושר עבודה, העילה מתחדשת מדי יום, כמו המחלה. המשמעות היא שאם חלית ואובדן כושר העבודה נגרם לך לפני חמש שנים שבהן לא תבעת את חברת הביטוח, תוכל עדיין לתבוע את הפיצוי בגין אובדן כושר העבודה ולקבל רטרואקטיבית 3 שנים וכמובן להמשיך לקבל את הקצבה החודשית באופן שוטף.
- דרשו במקביל קצבת נכות כללית
במקביל לתגמולים החודשיים שניתן לקבל מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה, ניתן לקבל מהביטוח הלאומי גם קצבת נכות כללית. קצבה זו לא תקוזז מול הפיצוי שיתקבל מחברת הביטוח, אלא אם העובד מקבל תוספת תלויים עבור ילדיו או עבור אשתו מהביטוח הלאומי.
יצוין כי הגשת תביעת נכות כללית לביטוח הלאומי מחייבת הופעה בפני ועדות רפואיות, שיבחנו את אחוזי הנכות הרפואית של המבוטח ויקבעו איזו פגיעה נגרמה לכושר ההשתכרות שלו.
כדי לקבל קצבה, המבוטח צריך לאבד לפחות 50% מכושר ההשתכרות שלו. חשוב להבין כי כל קביעה של הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי אינה סוף פסוק; ניתן להגיש עליה ערר ולהופיע בפני הרכב רופאים מורחב, כשבמידה שגם בהחלטת וועדת הערר נפל פגם – ניתן יהיה לפנות לבית הדין לעבודה כדי לממש את זכויותיך.
לפרטים נוספים, פנו אל עו"ד אבי משען, עורך דין לענייני ביטוח לאומי, צרו קשר בטלפון: 053-8831311
